发爆发型流脑治疗中激素对阿托品的敏化作用
厦门老科协 国光中学初五组 陈金城
××年×月××县流行性脑脊髓膜炎（下简称流脑）大流行时，曾抽样作脑脊髓液常规检查，皮肤瘀点细菌学检查及尸体解剖证实为流脑，甲组临时隔离病房，收容流脑病人1302例，其中暴发型218人，占16.7%，最小年龄老36岁，最大年龄58岁，男120人，女98人，按标准分类，计暴发型脑膜脑炎型160人，暴发型败血症38人，混合型20人，死亡33人 。在抗菌药物激素等综合治疗基础上，以大剂量阿托品进行抢救治疗，最小阿托品用量12.5% ，最大阿托品用量达1588 ，乙组临时隔离病房，收容流脑病人101人，其中：暴发型16人，占21.64%。最幼者6个月，最大年龄13岁，男孩9人，女孩7人，按标准分类，计有暴发型脑膜脑炎型4人，暴发型败血症7人，混合型5人，死亡3人。在抗菌药物治疗基础上，以适当剂量阿托品治疗，而利用激素对阿托品的敏化作用大大减少阿托品的用量，所有患者进院时，面色均呈死灰，眼底动脉明显痉挛，除依法作各种治疗外，给阿托品注射，面色转红，眼底动脉扩张，病情迅速好转。如文献上报告一样，但却有些患者，经阿托品注射已达相当大的剂量、其面色仍然死灰，眼底动脉仍然痉挛，病情依然严重，我们使用痉化考的松，将予给剂量的一半作静推注。另一半剂量作静脉滴注，每当于推注或滴注后不久，患者的面色既明显转红，眼底动脉明显扩张，病情随着迅速好转。
发现这个规律后，我们在对这类病人治疗中，凡使用数剂（4~8剂）阿托品后，面色不见转红者，均依上法应用激素，均能明显收效，大大减少对阿托品的用量。以后更发现有些患者，按上法治疗面色一度转红，但维持时间不久，又复转灰；再使用阿托品亦无效，再用激素，面色可又一度转红，吸取了这经验，我们反复大量应用激素，最后眼底动脉扩张，面色转红不褪，病情既化险为夷，兹选儿例报告如下；以供参考。
例1：
患儿、女、6岁，因发热、头痛、呕吐11小时，抽搐一次入院，体检：神志尚清，面色苍白，颈部抵抗，克氏征及巴氏征阳性，全身皮肤散在性瘀斑，右眼结膜下出血点，血压99/40。眼底动脉痉挛、动、静脉呈1：3比例。入院后迅速转入昏迷，有时呼吸节律不齐，口唇发绀。立即以阿托品静脉推注，当用量高到3㎎公斤/次，注射6次后，患儿角膜反射敏感，眼球开始转动，偶发惊跳，继之有轻度躁动、四肢肢端转暖，眼底血管痉挛解除，4小时内计用阿托品626毫克，但此时面部及口唇仍然苍白，给予停用阿托品，观察4小时后，面部开始出现潮红，住院7天，痊愈出院。
例2：
患儿、男，11岁，因畏冷、发热、颈痛、呕吐、嗜 睡8小时入院，体检：意识尚清，颈部抵抗，克氏征±、面色灰白，四肢厥冷，血压90/60、眼底动脉痉挛，静脉扩张迁曲，左眼视乳头颞侧模糊。入院后神志入昏迷，先后抽搐两次，阿托品用量0.3毫克/公斤/次，逐渐增大至5毫克/公斤/次，面色转红后，每小时以2~3毫克/公斤/次维持，但在维持用药10小时过程中，先后两次面色再转入灰白，口唇轻度发绀，当时皆以5毫克/公斤/次的突击剂，使面色再转红，控制至病情稳定，眼底血管痉挛解除。17小时内计用阿托品1588毫克，住院7天，痊愈出院。
例3：
患儿，女，10岁。因一天前左侧上臂及大腿疼痛，二小时前突然畏冷、发热、呕吐二次，昏迷入院，检查：体温39.9℃，脉搏148次/分，血压94/60，呼吸深大均匀，神志不清，面色死灰，四肢发凉，胸腹部皮下散在瘀点，口唇紫绀，瞳孔对光反应及角膜反射均迟钝、颈强硬，心肺正常，腹部稍胀、四肢正常、克氏征阳性，眼底动脉痉挛，静脉郁血，动、静脉比例为1：2+。入院后频繁抽筋，除按一般治疗外，每10~15分钟静脉注射阿托品，由每次1.5毫克增至3毫克，计注射36次，总量126毫克，面色仍然死灰，眼底动脉依旧痉挛，给氢化考的松50毫克，稀释于葡萄糖液20毫升中静脉推注，推注完毕时，面色已明显转红，再给氯化考的松50毫克于5%葡萄糖液滴住，面色继续增红至极红，眼底动脉亦明显扩张，动静脉比例为2：3，自此病情好转，住院5天痊愈出院。
例4：
患儿、男、13个月，因发热、呕吐及抽筋12小时入院，检查：体温41℃，脉搏180次/分，血压110/60，昏迷、时时抽搐、面色死灰、四肢发凉、腹、背及大腿有较密集瘀点及瘀斑，前囱膨满，瞳孔小、等大、对光反应消失、颈硬、心肺及腹部无异常，克氏征及布征均阴性。眼底动脉痉挛、静脉郁血、动静脉比例为1：2+。住院后，除按一般治疗外，给阿托品0.5毫克，每10~15分种一次，计5次，1毫克/次，计2次，不见效。给氢化考的松25毫克稀释后静脉推注，面色略红，不久褪去，再给阿托品1毫克/次，计一次、3毫克/次，计二次，亦不见效。再用氢化考的松25毫克静脉推注，75毫克静脉滴注，面色转红，四肢亦回温，眼底动脉亦有些扩张，但约半小时许又消褪，以后曾因眼底视乳头边界毛糙，给甘露醇而好转；但面色仍然死灰，眼底动脉痉挛，再用阿托品10毫克/次，计4次，5毫克/次，计3次，均不见效，每当氢化考的松使用之后，面色即有明显较红，如此反复，用氧化考的松12小时内计用550毫克，最后面色转红不褪，眼底动脉扩张至正常比例，病情逐渐好转，住院5天，治愈出院。
讨论
血管扩张的应用，创造了我国抢救暴发型流脑自己的经验，在世界医学上独树一格。患者面色由死灰转红，及眼底动脉痉挛的解除与否，是关系到治疗成败的关键。在实践中，我们有深刻的体会，阿托品的用量，似乎有越来越大的趋势，其标准目前尚不统一，凡有阿托品应用指征者，应该坚持及反复应用，但应根据患者对阿托品的反应情况，随时调整用量，甚至可给特大突击量，如例1、2，不应轻易放弃治疗，是关系治疗成败的关键。但尽管国内所有报告，均认为大剂量的应用阿托品，不是无害，但它毕竟是剧毒药，能够少用者绝不多用，先大剂量每隔10分钟的连续注射，对病人的经济负担是很可观的。
为什么对阿托品反应有不同的表现？说明机体受内毒素作用的轻重，重的病人对阿托品失去敏感，以至注射了多量、甚至是致死量的几十倍或几百倍都不反应，如例3、4。激素读致死量的内毒素，有突出的作用，一般可保护机体，使能耐受500倍致死量，机体因激素的保护、缓冲应激时所遭受的影响，维持机体稳定壮态后，对阿托品的敏感即能提高，因此激素有敏化阿托品作用，相对可以大大减少阿托品的用量。
使用了一定剂量的阿托品及激素，可以判断病情的轻重及予后的好坏。我们将使用了一定剂量阿托品后，面色转红，眼底动脉扩张者列为轻型；使用了一定剂量阿托品后，面色仍然死灰，眼底动脉仍然痉挛，依上法加用激素后，面色转红又不消褪，眼底动脉扩张者列为中型；这二型的予后均良好；如果使用了激素、面色不红或一度转红又很快消褪，再用阿托品又无效者为重型，予后较差。
严重型者，我们理解为机体受内毒素作用特别严重的表现，使用了一定剂量阿托品后，又加用激素，可以使面色一度转红，说明阿托品是能起作用的，也说明不是剂量的不足。同样，激素对阿托品的敏化作用亦是肯定的：MELBY氏曾观察到由于感染所致的周围循环衰竭患者及接受致死量的革兰氏阴性细菌内毒素的狗，其血浆内氢化考的松浓度大大高于正常。（按正常的血浆内氢化考的松的浓度，一般在7~22u%平均13 u%。在感染性休克患者的浓度在40~70 u%平均60 u%），由此可见，严重感染时，机体激素无降低，因此治疗不能认为是单纯的补充或代替作用，而是利用其缓冲机体在应激时所遭受的影响，使机体维持其稳定状态，固应使其剂量能达到“药理”作用，有时必须给予大剂量，才能挽救某些紧急情况。
